Preservación de la fertilidad en mujeres con cáncer
Este artículo tiene como objetivo propagar el conocimiento y la conciencia sobre la preservación de la fertilidad para profesionales de la salud, así como para el público en general. A continuación, se presentan preguntas frecuentes que vale la pena explorer.
¿Cualquier tratamiento contra el cáncer resultará en infertilidad en mujeres jóvenes en edad reproductiva?
Aunque la mayoría de los agentes quimioterapéuticos y la radiación ionizada son gonadotóxicos, la severidad de la toxicidad varía. Por ejemplo, algunos agentes, como la doxorrubicina, 5FU o metotrexato son menos tóxicos para el ovario humano en comparación con agentes alquilantes, como el ciclofosfamida o busulfán. El daño por radiación al ovario con irradiación pélvica o irradiación corporal total (TBI) puede causar una pérdida significativa de folículos. Además, casi todas las pacientes mayores de 10 años que reciben más de 15Gy de TBI desarrollarán un fallo ovárico prematuro.¿La edad en el momento del diagnóstico de cáncer afecta la fertilidad después del tratamiento contra el cáncer?
La edad es uno de los factores pronósticos más importantes en aquellas personas con cáncer que desean concebir. La posibilidad de mantener la fertilidad después del tratamiento contra el cáncer es mucho mayor en mujeres menores de 30 años en comparación con aquellas mayores de 30 años. El número de ovocitos en los ovarios disminuye gradualmente con la edad, mientras que la reserva ovárica disminuye significativamente después de los 35 años. El daño al ovario con el tratamiento contra el cáncer puede reducir aún más la reserva ovárica.¿Qué tan común es el diagnóstico de cáncer en mujeres en edad reproductiva?
En los Estados Unidos, del 4 al 5 por ciento (55.000 al año) de los pacientes recién diagnosticados con cáncer tienen menos de 35 años. Del 5 al 7 por ciento (11.000 al año) de los pacientes diagnosticados con cáncer de mama invasivo tienen menos de 40 años. Además, hay aproximadamente 450.000 sobrevivientes de cáncer que están en edad reproductiva.
¿Han mejorado las tasas de supervivencia del cáncer en jóvenes pacientes con cáncer?
Muchos tipos de cáncer son curables si se detectan en las etapas iniciales. Gracias a los avances en el tratamiento del cáncer, las tasas de supervivencia han aumentado en los últimos 20 años. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para todos los cánceres combinados es de más del 83 por ciento en mujeres de 15 a 44 años. Para niños de 0 a 14 años, la tasa de supervivencia relativa general a 5 años es de más del 81 por ciento en Estados Unidos. La tasa de supervivencia para la enfermedad de Hodgkin en la población pediátrica es de más del 95 por ciento. Las tasas de supervivencia relativa a largo plazo son mayores entre las mujeres de 20 a 29 años en comparación con otros grupos de edad.¿Las mujeres están preocupadas por la fertilidad antes de someterse a un tratamiento contra el cáncer?
La infertilidad debido a la terapia contra el cáncer puede causar un estrés psicológico significativo e influir directamente en la calidad de vida de los sobrevivientes de cáncer. Al menos el 75 por ciento de las mujeres jóvenes, sin hijos en el momento del diagnóstico de cáncer, desean tener hijos en el futuro. Entre las adolescentes diagnosticadas con cáncer, el 80 por ciento de ellas están interesadas en la preservación de la fertilidad. Además, los sobrevivientes de cáncer prefieren tener sus propios hijos biológicos.¿La mayoría de las mujeres en edad reproductiva reciben información adecuada sobre la preservación de la fertilidad antes del tratamiento contra el cáncer?
No todos los oncólogos en los Estados Unidos siguen las directrices de fertilidad relacionadas con las recomendaciones a pacientes de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO). Estas directrices recomiendan a los oncólogos discutir asuntos de fertilidad con pacientes en edad fértil y hacer referencias a especialistas en reproducción y proveedores psicosociales según corresponda. Además, más de la mitad de las mujeres jóvenes no están recibiendo información adecuada sobre fertilidad por parte de sus médicos ni son referidas a especialistas en fertilidad cuando es necesario.
¿Cuáles son las barreras significativas para la preservación de la fertilidad?
Para los pacientes que desean preservar la fertilidad antes del tratamiento del cáncer, hay dos barreras principales:1) Falta de referencia a especialistas en fertilidad de manera oportuna: Las mujeres diagnosticadas con cáncer deben tener la oportunidad de preservar su fertilidad a través de referencias a especialistas en fertilidad. El conocimiento incompleto o incorrecto del proveedor sobre la preservación de la fertilidad puede obstaculizar las referencias oportunas, especialmente en casos donde el tratamiento debe ser inmediato.2) Tratamiento costoso: La mayoría de los procedimientos para la preservación de la fertilidad no están cubiertos por el seguro de salud (aunque algunos estados, incluyendo California, han aprobado una ley para exigir que el seguro cubra la preservación de la fertilidad en pacientes con cáncer). Esto puede ser un desafío, especialmente en casos donde el tratamiento del cáncer debe iniciarse inmediatamente. Además, no se puede garantizar la restauración de la fertilidad.¿Cuáles son las opciones actualmente disponibles para la preservación de la fertilidad?
Los siguientes son:- Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
- Ooforopexia (para irradiación pélvica)
- Estimulación ovárica controlada (EOC) con criopreservación de óvulos maduros o embriones
- Maduración in vitro seguida de criopreservación de óvulos maduros
- Criopreservación de tejido ovárico
¿Quiénes son los candidatos ideales para la protección hormonal con co-tratamiento de GnRHa?
Aunque numerosos ensayos muestran que el GnRHa protege la función ovárica de la gonadotoxicidad inducida por la quimioterapia, los resultados de estos estudios publicados no son ni consistentes ni convincentes, principalmente debido a diseños de estudio subóptimos y tamaños de muestra inadecuados.7 Puede ser razonable considerar el co-tratamiento con GnRHa cuando no hay otras opciones debido a condiciones/factores de tiempo del paciente. Es importante destacar que el GnRHa no protege el ovario de la gonadotoxicidad inducida por radiación.
¿Qué se considera al asesorar a los pacientes que se someten a tratamiento con GnRHa?
Dado que la eficacia del tratamiento con GnRHa sigue siendo controvertida, es importante informar a los pacientes sobre los efectos secundarios, incluyendo la osteoporosis y varios síntomas de la menopausia. El tratamiento con GnRHa debe comenzar antes de la quimioterapia o al momento de la quimioterapia y continuar hasta después del final de la quimioterapia para maximizar los efectos protectores.¿Existen tecnologías clínicamente establecidas entre las estrategias de preservación de la fertilidad?
Actualmente, la criopreservación de embriones y óvulos maduros se considera una tecnología establecida para la preservación de la fertilidad en pacientes con cáncer. La criopreservación de embriones ha mostrado resultados positivos durante aproximadamente 30 años. La tasa actual de nacimientos vivos por transferencia es de alrededor del 50 por ciento en mujeres menores de 35 años. Las tasas de éxito con la criopreservación de óvulos han mejorado significativamente en los últimos 10 años. Actualmente, las tasas de nacimientos vivos a partir de una serie de óvulos criopreservados son comparables a aquellas en ciclos de transferencia de embriones criopreservados, especialmente si esos óvulos criopreservados han sido sometidos a vitrificación. Este método de congelación requiere una alta concentración de crioprotectores junto con una tasa de enfriamiento extremadamente alta. Por lo tanto, la criopreservación de óvulos ya no se categoriza como una tecnología en investigación.¿La crioconservación de embriones es aplicable a todas las mujeres con cáncer?
Dado que el proceso de crioconservación de embriones lleva de dos a cinco semanas, puede no ser aplicable a las pacientes que requieren tratamiento inmediato para el cáncer. Además, este proceso no es práctico para pacientes sin pareja o que no quieren usar esperma de donante. Además, las gonadotropinas (el principal agente para COS) aumentan los niveles pico de estradiol, lo que puede estar contraindicado en pacientes con cáncer de mama, especialmente aquellas con estatus ER+.¿Cuál es el proceso de crioconservación de embriones?
Las pacientes necesitan someterse a lo siguiente:1) Procedimiento de FIV que incluye COS con gonadotropinas durante 10 a 14 días2) Monitoreo del crecimiento folicular con ultrasonido y análisis de sangre durante COS3) Recogida de óvulos aproximadamente 36 horas después de la administración de hCG4) Fertilización de los óvulos recuperados con esperma usando FIV o inyección intracitoplasmática de esperma.
¿Es seguro usar gonadotropinas para estimular los ovarios para la preservación de embriones en pacientes con cáncer de mama?
La COS con gonadotropinas probablemente aumenta los niveles de estradiol en suero a cantidades supra-fisiológicas. Esto representa una preocupación para las pacientes con cáncer de mama, ya que los altos niveles de estrógeno pueden estimular la proliferación de células cancerosas. Para minimizar el riesgo de exposición a grandes cantidades de estrógeno, se ha sugerido el uso de tamoxifeno o letrozol en lugar de gonadotropinas, aunque su uso no genera un número suficiente de folículos para la criopreservación de embriones. Otra recomendación es usar un protocolo modificado que comprenda una dosis baja de gonadotropina en combinación con tamoxifeno o letrozol. Aunque la seguridad y eficacia de este protocolo se está estudiando más a fondo, los resultados son satisfactorios en cuanto al número de óvulos recuperados, las tasas de fertilización y los niveles de estradiol en suero.¿Cuáles son las indicaciones para la criopreservación de óvulos?
La criopreservación de óvulos es una estrategia valiosa y práctica para la preservación de la fertilidad, independientemente del estado civil. Es especialmente ideal para mujeres que no tienen pareja y no quieren usar esperma de donante. También puede ser una opción adecuada para mujeres que no quieren crear embriones para almacenar. Este procedimiento requiere COS y la recuperación de óvulos, el mismo proceso requerido para la criopreservación de embriones. Sin embargo, la criopreservación de óvulos no requiere FIV y puede evitar problemas éticos y religiosos.¿La criopreservación de óvulos es tan exitosa como la criopreservación de embriones?
Según la literatura, más de 2,000 bebés saludables han nacido en todo el mundo a través del proceso de criopreservación de óvulos. Aunque los óvulos humanos pueden ser criopreservados utilizando un método de congelación lenta, la criopreservación ha sido más exitosa usando la vitrificación. Las tasas de nacimientos vivos por transferencia de embriones con embriones resultantes de óvulos vitrificados son comparables a aquellas en ciclos de transferencia de embriones descongelados.¿Pueden ser criopreservados los óvulos inmaduros?
Hasta la fecha, los óvulos inmaduros (óvulos en etapa GV) no sobreviven bien después de la criopreservación, por lo tanto, la maduración in vitro (IVM) de óvulos en etapa GV a óvulos maduros (etapa MII) seguida de la vitrificación de óvulos maduros parece ser más práctica (aunque todavía experimental). Las ventajas de extraer óvulos inmaduros sin estimulación ovárica controlada (COS) incluyen que no hay retraso en el tratamiento del cáncer y no hay aumento en los niveles de hormonas séricas (seguro para cáncer dependiente de hormonas).
¿A quiénes se puede ofrecer la criopreservación de tejido ovárico?
La criopreservación de tejido ovárico es la única opción para:1) niñas prepubescentes2) pacientes que no pueden retrasar el tratamiento del cáncer o3) pacientes que no desean someterse a una estimulación ovárica controlada (COS).La edad del paciente es crucial ya que las posibilidades de restauración de la función ovárica y la fertilidad están estrechamente relacionadas con el número de folículos en el tejido ovárico (que disminuye con la edad). En general, no se recomienda criopreservar tejido ovárico si la paciente tiene más de 38 años.¿Cuáles son las principales ventajas de la criopreservación de tejido ovárico en comparación con la criopreservación de embriones o ovocitos?
Las principales ventajas de la criopreservación de tejido ovárico son las siguientes:1) Puede almacenar permanentemente grandes cantidades de ovocitos inmaduros para uso futuro2) Puede restaurar la fertilidad así como la función endocrina después de la trasplante de tejido ovárico3) No retrasa el tratamiento del cáncer4) No aumenta los niveles de hormonas en suero.¿Cuáles son las desventajas de la criopreservación de tejido ovárico?
Dado que es un procedimiento invasivo, pueden ocurrir complicaciones quirúrgicas. El ovario se extrae generalmente mediante cirugía laparoscópica. Cuando la paciente está lista para tener un hijo, puede necesitar otra cirugía para trasplantar el tejido ovárico congelado-descongelado de nuevo a su propio cuerpo.¿Cómo se extrae y procesa el tejido ovárico?
El ovario puede ser extraído mediante cirugía laparoscópica bajo anestesia general. La cirugía dura aproximadamente una hora. En la mayoría de los casos, la terapia contra el cáncer puede reanudarse de dos a siete días después de la cirugía. El ovario extraído se procesa en secciones delgadas de tejido cortical ovárico antes de la criopreservación.¿Es seguro transplantar tejido ovárico almacenado de pacientes con cáncer?
Aunque es raro, el tejido ovárico puede albergar células cancerígenas, especialmente en casos de malignidad hematológica, como la leucemia. La conciencia y el reconocimiento de los riesgos de reintroducción de células cancerígenas son cruciales para la seguridad de la trasplantación de tejido ovárico. Hasta la fecha, se han realizado con éxito cientos de casos de trasplante de ovario en mujeres sin casos documentados de reintroducción de células cancerosas. Los casos incluyen mujeres con varios tipos de cáncer, como cáncer de mama, cáncer de cuello uterino, linfoma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin y sarcoma de Ewing. A pesar de estos resultados, las preocupaciones sobre la seguridad de este procedimiento permanecerán hasta que se desarrollen métodos de detección confiables para la enfermedad residual mínima en el tejido ovárico.¿Cuántos bebés han nacido después de trasplantar tejido ovárico congelado-descongelado?
Aunque es controvertido, se ha demostrado que el trasplante de tejido ovárico congelado y descongelado puede restaurar la fertilidad en humanos. Hasta el 2022, esta tecnología ha sido responsable de más de 200 nacimientos vivos y saludables en todo el mundo. A pesar de estos resultados, la eficacia clínica de esta tecnología sigue siendo objeto de investigación.Para resumir, ¿cuáles son los puntos principales sobre la preservación de la fertilidad en mujeres jóvenes diagnosticadas con cáncer?
Son los siguientes:1) La mayoría de las mujeres en edad reproductiva desean preservar su fertilidad para tener una familia en el futuro.2) Es importante abordar los problemas de fertilidad al aconsejar a la paciente, preferiblemente inmediatamente después del diagnóstico de cáncer.3) En general, no hay mucho tiempo entre el momento del diagnóstico de cáncer y el tratamiento. Si se desea la preservación de la fertilidad, se recomienda remitir a la paciente a un especialista en fertilidad tan pronto se haga el diagnóstico de cáncer.4) Las estrategias para la preservación de la fertilidad deben llevarse a cabo según cada caso individual de la paciente, teniendo en cuenta el diagnóstico, el tratamiento, la edad, el estado civil, etc.Referencias:
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